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201 届学生自行顶岗实习申请表
系别:文化艺术系 专业: 年级: |
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学生姓名 |
性别 |
学号 |
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本人联系电话 |
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家庭地址 |
家庭联系电话 |
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实习单位名称 |
实习单位联系电话 |
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实习单位地址 |
实习单位指导教师 |
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申请自行顶岗实习原因 |
学生简述申请原因: 学生家长对学生所述原因是否属实予以签字确认: |
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实习期间的管理承诺 |
由于学生申请的是自行顶岗实习,所以学生在实习期间与实习单位之间的各项事宜、学生顶岗实习期间的安全责任等均由学生本人及学生家长负责。 学生签订同意与否: 签名: 学生家长签订同意与否: 签名: |
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家长意见 |
签字: 年 月 日 |
辅导员意见 |
; 签字: |
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年 月 日 |
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系部意见 |
签章 年 月 日 |
教务处意见 |
签章 年 月 日 |